¿Realmente es el médico de familia el que tiene que controlar las bajas?

No sé si tuvieron ocasión de leer una noticia aparecida el día 23 de diciembre reciente en El País, en relación con la gestión de las incapacidades laborales transitorias (“las bajas”). La noticia la pueden encontrar en el siguiente enlace: http://wap.elpais.com/index.php?module=elp_gen&page=elp_gen_noticia&idNoticia=20091223elpepisoc_3.Tes&seccion=soc

Reacciones en nuestro colectivo, el sanitario, de todo tipo. Bueno, salvo indiferencia.
Como puerta de entrada a la Seguridad Social, rol que asumimos con sus pros y sus contras, es evidente que un punto determinante de la cadena que lleva a expedir una baja laboral lo constituimos los médicos de Atención Primaria. Por lo tanto, y por lógica, si constatamos que existe un problema en la gestión de las bajas, y pretendemos reconducir la situación, es cierto que una de las teclas a tocar la constituimos nosotros.
Ningún médico dirá que las incapacidades laborales están justificadas al 100%. Creo que no revelo nada si les explico que suele tratarse de una situación que nos genera cierto recelo. “¿Nos estará engañando la persona que pretende que la mantengamos alejada de su puesto de trabajo durante unos días? (ver enlace: http://reflexionesprimarias.blogspot.com/2009/10/creo-que-me-quieres-colar-una-baja.html ) ”.
Actitud harto suspicaz, dirán algunos. Pero es que nos sentimos acorralados, presionados, tanto por parte del paciente que solicita esa prestación, como por parte del sistema que nos ampara. Porque llueve sobre mojado: Todos sabemos de ciertas personas próximas, conocidos de tiempo, que se han columpiado con bajas largas, con la consiguiente mejoría los días previos a las vacaciones. ¡Qué casualidad! Dirán algunos. Y no les falta razón. Y ellos mismos admiten que están beneficiándose de la existencia de este agujero en el sistema (de “colador” lo catalogaría yo); eso sí, nunca delante del médico que les extiende la baja.
El artículo dice textualmente “El programa de reducción de bajas se centra en 14 patologías… que son las que concentran el 30% de todas las incapacidades temporales.” ¿Y cuáles son esas patologías? Pues aquellas que tienen que ver con el dolor, y que se pueden agravar con la actividad laboral. O bien, las relacionadas con el estado de ánimo.
No hay ninguna duda respecto a los que todos entendemos (o deberíamos entender) por tensión arterial elevada. Son unas determinadas cifras. Y sólo esas. No hay vuelta de hoja. Además, ese parámetro se puede medir con aparatos homologados. Pero, ¿cómo se mide el dolor? ¿Puede una actividad laboral determinada, que a una persona en concreto no le genera molestia alguna, dar lugar a un dolor tan intenso en otra persona?
¿Y la tristeza? ¿Cómo se mide? Porque no existe ninguna molécula en la sangre (“depresina” o “tristecina”) cuyos valores permitan saber si una persona está o no desolada.
El problema en estos casos, evidentemente, es que tanto el dolor como el estado de ánimo, son algo subjetivo. No podemos pensar de antemano que el paciente intenta engañarnos; eso sería suspicacia; y para suspicacias estamos nosotros ahora…
Desde luego, tanto las compañeras del centro de Atención Primaria donde ejerzo, como yo mismo, estamos de acuerdo con Paulino Cubero (representante de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (Somamfyc)) en exigir respeto por nuestro trabajo: No hacemos bajas aleatoriamente. Las decidimos en función de lo que el paciente necesita.
Incluso la Sra Santamaría parece deducir cuál es el motivo de tanta incapacidad laboral prolongada: ¿Qué hacemos si el paciente necesita, para su recuperación, del servicio de rehabilitación, y éste le ofrece una primera visita (no ya terapéutica, sino de evaluación inicial) entre seis y ocho semanas después (ver enlace: http://reflexionesprimarias.blogspot.com/2009/10/la-lista-de-espera.html ) ? ¿Lo mandamos a trabajar? ¿Con qué ética se puede ejercer así?
Pensamos que quizás tantos millones se podrían invertir mejor en aumentar la plantilla del Tribunal Médico (ICAM), tanto sanitaria como administrativa. Así podrían estar más pendientes de aquellos pacientes sospechosos de “bajistas” (personas con múltiples IT (incapacidades temporales), de muy corta duración, pero muy seguidas, por ejemplo) y citarlos para decidir si les corresponde o no tal prestación. Al fin y al cabo, el Tribunal son ellos. Nosotros no hemos estudiado para trabajar de policías en busca de “delincuentes” (ruego se entienda la hipérbole empleada).
No son pocas las peleas que hemos tenido con pacientes a quien intentábamos “forzar” a coger el alta (siempre pensando que realmente podían trabajar, evidentemente). Y daba igual. Si les das el alta hoy, volverán mañana o pasado a coger otra baja.
Y, como en toda situación de confrontación (entendamos como tal la solicitud de una baja que no pensamos que esté justificada), tienen las de ganar aquellas personas más agresivas. Otro lugar de origen de diferencias sociales: Los más fuertes tienen más posibilidades de conseguir lo que pretenden. Porque, entiéndanme, a ver quién le niega una baja a un hombre de casi dos metros, y más ancho que un armario, que viene decidido, sí o sí, a irse a casa a descansar y recuperarse…

¿Las rubias son menos inteligentes que las morenas?

A priori, podríamos pensar que esa afirmación no tiene base científica. Pero, pese a ello, y como persona muy influida por la ciencia y el empirismo, me puse a buscar en los archivos médicos (Medline, PubMed, Oldmedline…) algún artículo donde se hubiese estudiado tal cuestión. A esto es a lo que denominamos búsqueda bibliográfica (http://fcm.uncu.edu.ar/4-Biblioteca/tutoriales/busqueda.htm) .
No todos servían, a priori. Existe en estadística lo que se denomina grado de evidencia (ver inicio de la página 2 del enlace siguiente: http://www.svpd.org/mbe/niveles-grados.pdf). Según el mismo, no todos los estudios son igual de fiables, ni sus conclusiones son igual de categóricas.
Así, siguiendo el esquema que marca el grado de evidencia, comencé buscando algún ensayo clínico. Un ejemplo típico hubiera sido aquel en que se hubiesen dividido las mujeres en dos grupos: Uno formado por morenas y otro por rubias. Las castañas y las pelirrojas, por tanto, quedarían excluidas del estudio. En ambos grupos se pasarían los mismos tests, y se estudiarían y compararían los resultados. A priori, sencillo de entender. Y no demasiado complicado ni caro de llevar a cabo. Pese a ello, no había ningún estudio que cumpliese estas premisas. Pero no desesperé.
Cuando no existe ningún ensayo clínico que justifique un hecho determinado, hemos de ir a buscar estudios de cohortes (http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_cohorte). En nuestro caso, y para entender en qué consistiría un estudio de cohortes, deberíamos estudiar por separado a las rubias y las morenas. De entre las rubias, cogeríamos las inteligentes, y las dividiríamos entre el total de rubias. De aquí obtendríamos una cifra determinada (n). Luego estudiaríamos a las morenas. Señalaríamos a las inteligentes, y las dividiríamos entre el total de morenas. De ahí obtendríamos una cifra determinada (m).
Al dividir n/m se obtendría el valor buscado que, en nuestro caso, sería el Riesgo Relativo (http://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_relativo) de ser inteligente si se es rubia. Tampoco habían estudios así (¡qué extraño!).
Por tanto, me conformé ya con buscar un estudio de casos y controles (http://es.wikipedia.org/wiki/Estudio_de_casos_y_controles). La estructura de este tipo de estudio, aplicado a nuestro caso, valoraría, por un lado, a las personas menos inteligentes; y por otro, a las más avispadas. Así, se formarían cuatro grupos:
- Entre las inteligentes: El grupo de las rubias (r) y el de las morenas (m).
- Entre las menos listas: El grupo de las rubias (nr) y el de las morenas (nm).
Y los fui enlazando entre sí: rubias inteligentes/morenas inteligentes, y todo ello dividido entre Rubias no inteligentes/morenas no inteligentes
Se obtiene el denominado OR (Odds ratio, o razón de desventaja (http://es.wikipedia.org/wiki/Odds_ratio) ), típico de este tipo de estudios, y que permitiría hacernos una idea de aquello que buscábamos. Pero tampoco nadie ha invertido dinero en estudiar algo así.
Es por ello que sólo podemos recurrir a los casos conocidos por cada uno de nosotros (sería el correspondiente a las denominadas Series de casos (http://es.wikipedia.org/wiki/Serie_de_casos) ). Poca evidencia científica, sin duda. Más que nada porque todos conocemos, a nuestro alrededor, rubias y morenas, inteligentes y menos preparadas, y todas las mezclas posibles entre los cuatro conceptos.
Bueno… ¿y qué hacemos ahora?... Porque seguimos sin saber si las rubias son menos capaces que las morenas… Y ya hemos buscado todos los estudios estadísticos posibles, sin resultado… Pero… ¡espera! ¡Ya sé! Con el nivel de evidencia más bajo encontramos la Opinión de los expertos. Sí, ya sé que tiene poca evidencia científica, pero no tenemos otras opciones. Así, pues, ¿qué opinais vosotros, expertos en la materia? ¿Son menos inteligentes las rubias que las morenas? ¿Se puede hacer esto extensivo a los hombres? Gracias por vuestra colaboración. Os informaré de los resultados.

Los efectos de las drogas en la conducción

Las drogas son un problema muy serio. Todos lo padecemos en la consulta, aunque, depende de la zona o la población en que trabajemos, alguno de nosotros lo sufre más que los demás.

De todas formas, hasta de los problemas más serios se puede hacer broma; eso sí, siempre relativizando, y sabiendo dónde está la línea que no debemos cruzar con la sorna y la chanza.

En el caso de las drogas, esta línea es muchas veces sutil: Depende de la persona que lea un artículo pretendidamente distendido, o que vea un vídeo supuestamente jocoso, le hará más gracia o menos. Imaginaos la reacción de una madre que ha perdido a su hijo o hija por esta lacra que cada vez más afecta a la juventud...

El vídeo que vais a poder ver a continuación es un ejemplo de caricaturización de un problema tan serio como la drogadicción. En este caso, aplicada a la conducción de vehículos.

Espero, de todas formas, que no queden heridas ciertas susceptibilidades. La intención es, únicamente, hacer sonreir. Mis disculpas si alguien se siente ofendido...

Haz lo que yo digo; no lo que yo hago

Curiosa situación la que se produjo ayer en la consulta. No por tratarse de algo poco frecuente, sinó porque esta vez, a diferencia de las demás, me quedé reflexionando sobre los consejos que hemos de dar los sanitarios a los pacientes que los requieren.
Resumiendo bastante, la persona que se presentó en el centro venía por un cuadro de gastroenteritis aguda, sin complicaciones. Y, tras la minihistoria clínica y la exploración física, convenía darle unas pautas de actuación en post de una mejoría sintomática.
Pues ahí que voy yo, enunciando una vez más de carrerilla, la retahíla de prohibiciones (cosas desaconsejadas, más bien), junto a las recomendaciones a tomar: No beber leche, ni comer yogur (aquí hay discrepancias) o queso; y entre la fruta, priorizar la manzana y el plátano. Hasta aquí, todo normal. Pero llegó la hora "maldita" en que añadí: "Y hemos de evitar el café..."
La reacción de la paciente: Cara de angustia, desesperación, como aquel apasionado al fútbol que se queda sin tele el día de un Barcelona-Madrid... Y yo que la entiendo: ¿Quién, de entre los adictos al café (entre los que me incluyo) es persona el día en que, por una u otra razón, no se toma su ración matinal en forma de cortado o con leche?
Evidentemente, pocos segundos después de emitir el consejo, me doy cuenta que ni yo mismo me lo creo. No por no ser eficaz, que sí lo es (en mis carnes he podido comprobarlo); sino porque la vida, sin estos pequeños vicios, no es nada.
Un evidente caso de hipocresía, aquel en el cual le pides a una persona que confía en ti que haga algo que tú no harías. Pero la salud, y por ende, nuestra profesión, tiene múltiples situaciones como la relatada.
¿Os imaginais algún agente de seguridad que nos haya multado en alguna ocasión por ir algo por encima de la velocidad permitida, y que luego sepamos que a él lo han pillado a 200 Km/hora por la autopista?

Rodeado de mujeres

La sanidad está, en nuestro país, gobernada por el sexo femenino. No me refiero únicamente a nuestra Consellera de Salut de la Generalitat de Catalunya; ni siquiera a nuestra Ministra de Sanidad. Estoy hablando del hecho incontestable que la proporción mujer:hombre en los centros de Atención Primaria está cada vez más decantada hacia el sexo femenino.

Tradicionalmente, esto había sido siempre así en la profesión de enfermera: Pocos hombres encomendados a tal ejercicio (recuerdo que un amigo enfermero decía que en su clase eran 3 chicos y el resto mujeres; y de eso hace ya casi 20 años).

Sin embargo, la medicina, varias generaciones antes de la actual, era un feudo masculino. Basta con visitar un centro de Atención Primaria para constatar que casi todos los veteranos son varones. Pocas mujeres, entonces. Pero eran otros tiempos. Años en que la mujer no estudiaba; no era tal su finalidad en la vida.

Las cosas han cambiado, sin duda. Sin ir más lejos, en nuestro ambulatorio somos 18 profesionales facultativos. De ellos, sólo 6 hombres. Y entre los menores de 40 años, sólo yo.

¿Ventajas de estar en minoría? A mi modo de ver, más capacidad organizativa, más orden, más diálogo... Sí, sí, más diálogo. Las mujeres son más dialogantes. Y si no estais de acuerdo, mirad el siguiente vídeo...

Bueno... Quizás sea más apropiado decir que son más monologantes que nosotros. Pero se habla más, sin duda.

Hoy he ido al hospital como paciente

Hoy he ido al hospital como paciente. No pongais esa cara de espanto: Se trataba de una prueba programada en consultas externas. No he tenido que vivir la odisea de pasar medio día en urgencias (afortunado, sin duda).

De todas formas, siempre que he de acudir al hospital para una exploración, ya sea propia o de algún familiar cercano, me queda la misma impresión: La de un espacio despersonalizado al máximo. Eres un ser anónimo. Un número (en nuestra Comunidad, un "ocho barra").

Y eso que, en mi caso, ha sido un complejo en el que he pasado dos años de mi formación, a razón de 8 horas diarias, por término medio, y 24 horas de guardia cada 6 días. Es decir, que no me perdería por los pasillos.

Pero recuerdo que, apenas un año después de acabar la residencia, ya no era mi hospital. Comenzaba a sentirme forastero cada vez que acudía por algún motivo.

Hoy ya apenas si conocía a alguien de los que trabajan y viven allí. Buscaba con la vista. Pero no reconocía a nadie.

La vida en un centro hospitalario cambia por momentos, por segundos.

¿Cómo se gestiona un centro de Atención Primaria?

Esto de la Gestión siempre me ha parecido una disciplina aparte, alejada de la realidad asistencial.

Las exigencias de los gestores irán, como es natural, dirigidas a hacer más (mucho más, en algunos casos), con los mismos recursos, tanto económicos como de tiempo. Y el resultado es el que es: Consultas masificadas, muchísimos más pacientes mejor mirados (eso requiere tiempo), y sin posibilidad de substitución en caso de ausencia de algún compañero (me incluyo entre los que vamos al trabajo incluso con diarrea o décimas de temperatura).

De todas formas, en este aparente desierto, enmedio de este caos, existe un oasis. Hay un centro que ha conseguido no sucumbir a la presión de los de arriba. Sí, sí... como lo oís. Existe un centro en Catalunya (más concretamente en Barcelona) que sigue en pie, como si del poblado de Astérix se tratase: El CAP la Sagrera. ¿No os lo creeis? Mirad este vídeo, mirad:



http://www.youtube.com/watch?v=dGPmRWqoz7Y&feature=related