El eCAP: ¿Ángel o demonio?

En Catalunya tenemos una base de datos bastante completa (de eso se vanaglorian los informáticos y los que dirigen). Estoy de acuerdo: Es fácil de utilizar, bastante intuitiva, y permite registrar prácticamente toda la actividad asistencial.

La verdad es que, desde que tenemos la historia clínica informatizada, encontrar algún dato del paciente es mucho más sencillo. Creo que ha servido para conocerlos mejor, poder revisar su medicación a cada visita con sólo un vistazo rápido a la pantalla y, en definitiva, tenerlos mejor controlados. Por ahí, nada a reprochar.

Pero no todo es perfecto: Los que utilizamos esta base de datos diariamente sabemos que existen ciertos aspectos a mejorar. Y uno de ellos, sin lugar a dudas, es el registro de nuevos diagnósticos.

Bien es verdad que, cuando se ha de emitir un diagnóstico para que conste en la historia clínica del paciente, hemos de ser lo más exactos posible. Pero, ateniéndonos a la realidad, ¿quién no ha descrito un esguince de tobillo como "Esquinç de lligaments..." y ha aprovechado el recuadro habilitado bajo el diagnóstico para añadir "de tobillo"?

En el siguiente vídeo, realizado por unos compañeros de l'Institut Català de la Salut, vereis a qué me refiero.



http://www.youtube.com/watch?v=_BfUolLxuhc



Si trabajais en esta nuestra empresa (parafraseando al señor Cuesta), no dejeis de verlo. Es sano reirse de nosotros mismos...

Placebo: algo que cura

A simple vista, el título es un contrasentido: Se entiende por placebo precisamente aquello cuyas propiedades médicas son nulas o, cuando menos, insignificantes. Y sin embargo, se sabe que el placebo puede curar.

Estamos de acuerdo que, ante una infección, no es conveniente dar un placebo. No sería ético. Incluso, sería negligente.

Tampoco dudaríamos a la hora de tratar una enfermedad maligna. Ni se nos pasaría por la cabeza valorar como alternativa posible, en este caso, un placebo.

Pero, ¿quién no ha tenido delante alguna vez una persona, con una queja determinada, a todas luces injustificada médicamente, y que ha pedido, ha exigido de forma más o menos enérgica, la dispensación de una medicación?
Sabes, en este caso, que poco importa lo que le des. Pero has de darle algo.
Sabes que no lo necesita. Pero has de darle algo.
No se te ocurre qué darle... ¡¡¡PERO HAS DE DARLE ALGO!!!

Todos conocemos, y la mayoría hemos utilizado en alguna ocasión, el cambio de marca de un mismo principio activo. ¡Ojo! Siempre que ese fuera el medicamento más eficaz para el problema que el paciente traía consigo. Son clásicos los cambios de Efferalgan a Xumadol, y de éste a Dafalgan. Y funcionaban. Dios sabe que funcionaban, que el simple cambio de una marca a otra tenía un efecto terapéutico indudable. O quizás era pasar de comprimidos a sobres, no sé. Pero, evidentemente, nada atribuible al principio activo que todos ellos llevaban, ni a las cantidades del mismo (en todos los casos, 1 gramo de paracetamol).

Pero llegaron los genéricos. De forma que el nombre del medicamento coincide ahora con el principio activo que lo forma. Así, pues, se ha perdido esta posibilidad del cambio de marcas.

En estos casos, si bien el Comité Ético puede poner sus objeciones a lo que voy a decir (mejor no saltárselas, desde luego), creo que deberían existir placebos. Nos sacarían de muchos apuros...

Estoy de guardia

Mezcla de sensaciones en las horas (afortunadamente fueron limitadas a “sólo” 12 hace unos años) que pasamos de guardia: En las horas previas (en mi caso, en los días previos), desasosiego. Tiendo a cerrarme en mi mismo, como si no tocase divertirse. Un día tenemos que hablar sobre ello.
Pero durante la guardia se mezclan, como decíamos, muchos estados de ánimo. O miniestados de ánimo, porque apenas duran un par de horas cada uno (en el mejor de los casos).
Así, al entrar, uno acude con energía. Hayas dormido bien o no. Entras con ganas. Ganas de que pase todo; ganas de salir y seguir disfrutando de tu día a día, o del fin de semana, según el caso. Saludas a todos con una sonrisa; a los que marchan (¡vaya cara lleva alguno!); a los que compartirán esas horas contigo; a la gente que espera tu incorporación... Derroche de simpatía.
Y empiezan a pasar las horas, lentas, largas... Yo me quito el reloj de la muñeca, para evitar la infantil tentación de preguntar: “¿Cuánto falta?” Pero, en la época de las computadoras, no hay engaño posible: Tienes un reloj situado en la pantalla, en el ángulo inferior derecho, según miras tú. Te lo digo por si no te habías dado cuenta.
Con tu compañero pueden suceder varias cosas:
- Que se columpie (admito que es la situación que más me saca de mis casillas). Últimamente hemos tenido en nuestra zona casos flagrantes. No se lo deseo ni a mi peor enemigo.
- Que no se columpie, pero vaya lento: Nada que achacarle. Él/ella trabaja así. Sin embargo, notas que, conforme pasa la mañana, tu tolerancia va disminuyendo. No es justo, desde luego. Pero no puedes controlarlo.
- Que vaya tanto o más rápido que tú: Genial. Situación perfecta. Cuando esto sucede, la verdad es que ves la guardia de otra manera. Hoy está siendo un día así. He tenido suerte.
Otro elemento que determina si una guardia es “buena” o no son los domicilios. La verdad es que ahora sólo nos toca hacerlos durante las guardias de sábados (tenemos dispensa los domingos y las noches).
Los domicilios también tienen su qué. Creo que a pocos médicos les gusta hacerlos. Inquietan. Y fundamentalmente inquietan porque el sistema está establecido de tal manera que son los pacientes los que solicitan la visita en su casa. Y muchas veces, cuando llegamos a nuestro destino, constatamos que no estaba justificada la demanda. Pero mala solución tiene el problema; al menos con los políticos que dirigen nuestro sistema sanitario.

Creo que me quieres colar una baja...

Todos nos hemos encontrado alguna vez con alguna persona que venía solicitando una baja que, por decirlo eufemísticamente, estaba poco justificada. Y, no sé si la reacción de los demás compañeros ha sido la misma, pero en mi caso me genera una mezcla de rechazo e irritación.

Evidentemente, no estamos hablando de aquella persona que viene "clavada" por un mal gesto. Tampoco nos referimos a aquel que se ha dado un golpe tremendo, o que ha padecido un accidente más o menos importante. De hecho, sorprende lo que las personas somos capaces de aguantar cuando no creemos justificada, o bien no la deseamos por circunstancias de la propia empresa, la incapacidad laboral transitoria. Hasta fracturas he encontrado en alguna ocasión en pacientes que han acabado viniendo a consulta porque, aunque ellos hubieran seguido trabajando de buena gana, "la verdad es que este dolor no acaba de marcharse".

Me refiero, evidentemente, a los que la solicitan "para ver si cuela": Jóvenes, que han vomitado dos veces esta noche, y que ahora están perfectamente; personas de todas las edades que han tenido un episodio de diarrea, aislado, sin más síntomas asociados (sin mareo, sin fiebre...). Siempre pienso, en estos casos, en que yo he acudido en múltiples ocasiones al trabajo con síntomas similares.

O, y éstos son los que más nos indignan, aquellos que, atribuyendo sus molestias no se sabe bien a qué, caen y recaen una y otra vez. En estos casos, es evidente, no nos queda más que asumir que la persona padece lo que dice padecer, y comenzar a estudiarlos de arriba abajo, con la intención de mostrarles la cruda realidad. Ni siquiera así, sin embargo, es suficiente en ciertas ocasiones.

Hace unos días, por ejemplo, una compañera me explicaba un caso de los que hemos relatado arriba. Al parecer, la persona que vino a su consulta por molestias en A, y tras ser explorada completa y prolíficamente, no pudo ser diagnosticada de ninguna alteración en A que justificase sus repetidas molestias (Aalgias, en este caso). Así se lo hizo vez. Pero el paciente, ni corto ni perezoso, ya dejó caer que notaba que comenzaba a molestarle B.

El cuento de la mujer anciana y las cabras

La historia que os voy a explicar me la contaron hace unos días, en un curso sobre medicamentos y gente mayor. Me pareció una historia bonita, llena de significado, que hace meditar sobre nuestra forma de actuar, tanto en nuestra profesión, como en nuestra vida.

Insisto que no es una historia nacida de mi imaginación. A mi me la explicó un compañero, a quien, como él mismo admitió, se la relató otro compañero. Por lo tanto, saber si es cierta o no se convierte, únicamente, en una cuestión de fe.

Parece ser que hace unos años, una mujer mayor, y muy creyente, se acercó a su confesor, buscando consejo:

- Padre- le dijo- Usted sabe que somos muy pobres, y que vivimos en una pequeña casa. Tengo 7 hijos. Además, en casa, también viven mi hermano y sus hijos. Podemos apenas comer con lo que nos da el campo, las gallinas y el rebaño de cabras. Pero, por encima de todo, no tenemos espacio en una casa tan pequeña para tantas personas. ¿Qué puedo hacer?

- Mete las cabras en casa- Le contestó el párroco.

La mujer le miró estrañada, pero hizo caso de sus indicaciones, toda vez que siempre que el cura le había dado un consejo, éste se había mostrado tremendamente eficaz.

Sin embargo, unos días después, la mujer volvió a la iglesia, a buscar a su confesor. Cuando lo encontró, le dijo:

- Padre, no aguantamos más. Las cabras se comen lo poco que tenemos, ensucian la casa... ¡Nos volveremos locos! ¿Qué puedo hacer?

- Saca las cabras fuera de la casa- Contestó entonces el cura.

Pasado un mes, la anciana mujer volvió a la iglesia, buscó al cura, y, con una enorme sonrisa, le dijo:

- Gracias, padre. Ahora estamos muy bien, contentos y tranquilos en casa.

A las 8 de la tarde... completamente vacío

Eran las ocho y, en lugar de estar feliz por el final de mi jornada laboral, de salir corriendo del centro, coger el coche y volver a casa, a mi casa, a mi refugio, he notado que me faltaban las fuerzas. He notado que me costaba recoger, que no tenía ánimo para cerrar el ordenador, ni para guardar las recetas en el cajón correspondiente. Me he sentido vacío. Vacío de energía, vacío de ánimo. No triste, no. Vacío.
No es la primera vez que me pasa. Y cuando intento explicárselo a los compañeros y amigos, me cuesta definir la sensación. Por más que lo intento, sólo me viene a la cabeza una palabra: Vacío.
Y es que no es la sensación que se tiene un día en que has desayunado pronto, no has parado ni a orinar, y comes tarde (más bien, meriendas). Eso es hambre. Y no es lo que he sentido hoy.
Tampoco es la sensación que a uno le queda cuando le abandonan los amigos o familiares y lo dejan sin más compañía que su circunstancia. Eso es soledad. Y tampoco es lo que he sentido hoy.
Yo me he sentido vacío. Vacío de energía. Vacío de ánimo. Vacío de fuerzas.
Cada vez que me pasa esto pienso que será la última. Sé que debo asumir que mi jornada asistencial dura 5 horas, e intentar repartir las fuerzas en ese espacio de tiempo. Porque uno empieza a las 3 de la tarde con ganas, sonriendo, repartiendo empatía y entusiasmo. A las 4 aún dura ese estado, pero ha perdido intensidad. A las 6, vas haciendo. A las 7 sobrevives. Y a las 8, llega el vacío. No te quedan ganas.
Mañana será otro día. Volverás con energías renovadas. Después de una mañana más o menos ociosa, llegarás a las 2 al centro con la sonrisa puesta. Y a las 3 volverás a sentir que te vas a comer el mundo. Ilusiones del entusiasta. A las 8 todo vuelve a su lugar.

Los visitadores médicos

A cualquiera que acuda a un centro de salud, ya sea para ser visitado por su médico, ya sea para realizarse alguna prueba analítica o de imagen, no le sorprenderá la presencia de varias personas, generalmente bien vestidas, en muchas ocasiones con traje, y situadas en un punto estratégico en el camino de salida del centro hacia la calle. Son los visitadores médicos.
Entre ellos, heterogeneidad: Desde licenciados en ciencias biológicas o de la salud (veterinaria, algún enfermero/a, biólogos, farmacéuticos...), a otros que proceden de campos ajenos a este mundo, y que los derroteros de la vida los han acabado llevando a esta profesión.
En mis primeros años de ejercicio me atraía la idea de dejar la asistencial e intentar introducirme en algún laboratorio: "Eso de ganar lo que ganan, viajar a diario, tener tus horarios, tomar cafés a diestro y siniestro, no debe estar mal" pensaba yo. Pero al preguntar al respecto, he llegado a la conclusión que no es oro todo lo que reluce. Existe, así me lo han confirmado, una presión monumental en sus empresas. Y más cuanto mayor es ésta.
Pero volviendo a la finalidad de este blog, os explicaré un poco mi relación con la industria farmacéutica.
Para comenzar, deciros que, a mi modo de ver, es necesaria la presencia de la industria del medicamento. Sus representantes son, al fin y al cabo, los que permiten que estemos al día a la hora de conocer nuevos medicamentos. Ellos son, desde luego, los que invierten en charlas para que conozcamos lo que venden. Es cierto, son charlas interesadas. Pero son las que hacen que nuestro arsenal farmacológico vaya ampliándose de acuerdo con los avances científicos.
Tradicionalmente, también han sido los encargados de facilitar nuestra asistencia a algún congreso interesante (los hay por doquier), o de proporcionarnos aquel libro necesario, pero tan caro.
Se puede decir, de forma resumida, que nuestros conocimientos han ido aumentando bajo su auspicio.
¿Y en el terreno personal?
Pues como en cualquier otro campo: Existen personas distantes, aquellas con quien sólo se establece una relación comercial; existen también aquellos entrañables, con los que nunca has ido a cenar o al cine, pero que, cuando los ves, se despliega en tu cara una sonrisa. Y existen, también, qué duda cabe, amigos. No son muchos. Pero en eso tampoco existen diferencias con respecto al resto de ámbitos de la vida: Pocos, pero buenos.
No diré que siempre estamos receptivos a la hora de recibirlos. En esto también hay diferencias entre los compañeros. Los hay que nunca se paran; los hay que, dependiendo del día, y las obligaciones del centro, se detienen o no (creo que somos la mayoría).
Pero si hay un dogma universal en la relación entre sanitarios y visitadores médicos es que la cantidad de personas a recibir es inversamente proporcional al ánimo con que recibes.

La lista de pacientes del día

Cusioso elemento es la lista de pacientes de la jornada. Al fin y al cabo, no es más que un papel que te dice a quién has de visitar, y cuándo está prevista dicha visita dentro de tu horario.
Aún recuerdo la época, no tan lejana en el tiempo, algo más en la memoria, en que acudíamos nosotros mismos como pacientes, y encontrábamos una hoja con un listado de personas, que se dejaba colgada en la puerta de la consulta, y que servía para organizar a los casi siempre más de 50 consultantes. Aún miro la cifra de 50, y me parece que me quedo corto. Sí, seguro. Me quedo realmente muy corto.
Pero como método arcaico, el utilizado en los tiempos de la Seguridad Social: Números tipo carnicería ("Su turno"). La persona llegaba, y se le daba un número. De antemano, pues, nunca se sabía cuántos pacientes vendrían y, por tanto, el médico asistente no podía entretenerse ni un minuto más de la cuenta en las visitas.
Hemos de convenir que los tiempos han cambiado para mejor.
Pero pocos elementos en la consulta pueden producir tantas sensaciones encontradas: Alegría porque ese día visitas un número de pacientes razonable (nunca menos de 30, evidentemente); desesperación porque vuelves a tener al señor Wagner, a quien viste ayer, y antes de ayer, y el lunes, y el pasado viernes... Puede ser que en tu cara se pinte una sonrisa, porque, si se presenta, verás a aquella persona que despierta en ti ternura; y aquella a quien no sabes bien cómo tratar, dado que ya se han producido demasiados malentendidos entre vosotros, y sabes que has de ir con pies de plomo... En fin, que has de desplegar tus múltiples conocidas caras. Un desgaste enorme, sin duda.
También puede suceder que comiences con 15 pacientes, te quedes alucinado, te dé lo que vulgarmente se conoce como un "subidón"... Pero el paso de las horas suele poner las cosas en su sitio: Van apuntándose nuevos pacientes hasta llegar al número habitual de visitas (insisto, nunca menos de 30).
Llegados a este punto tiene sentido definir un nuevo concepto, del que hablaremos en otra ocasión. Se trata de lo que en estadística se denomina paciente hiperfrecuentador. Sería, en nuestra consulta en concreto, el señor Wagner. Todos los que nos dedicamos a esto conocemos a nuestro propio señor Wagner. Bueno, nosotros, y los que nos rodean, de tanto que hemos hablado de nuestro propio señor Wagner. Así es como acaban definiéndose aquellos pacientes, en todos los centros los hay, que tienen nombre y dos apellidos, y que todos y cada uno de los trabajadores del área básica, recitamos de forma repetida.
En fin, que el método organizativo ha mejorado; pero poco han cambiado ciertos elementos distintivos de la Atención Primaria.

La consulta: Nuestro espacio vital

Desde siempre he tenido asociado el concepto de consulta a aquel espacio emblanquecido, aséptico y casi impersonal que rodea la figura del médico que nos atiende. Os diré que es algo "recomendado" por la empresa que nos ampara. Evidentemente, los colores en las paredes los encontraremos más frecuentemente en los centros privados; la Sanidad Pública es blanca (transparente, diría yo).

Así pues, en este contexto, pocas cosas podemos hacer para personalizar este lugar en el que pasamos, en muchas ocasiones, más de la mitad del tiempo de vigilia. Al menos, yo, que suelo, si lo permite la situación y la carga personal y familiar, dormir no menos de 8-9 horas. Vaya privilegio, dirán algunos. Y no lo niego.

La consulta es el espacio en el que desarrollas tu actividad. Dice mucho de ti. Ni que decir tiene que una mesa llena de papeles sin ningún orden ya dan una idea de lo caótico que puede ser el médico que nos asiste.

La ropa es otro elemento que intentamos cuidar. Mi madre siempre dice: "Hijo, viste bien. Así te vi, así te honré". Y lo cierto es que entran en rebeldía mi espíritu aún juvenil con la voz de la conciencia, que casualmente tiene el mismo tono que la de mi progenitora. En ese sentido, no son pocos los días en que no me pongo la bata. Asisto tal como vengo de casa. Y me siento mejor, más yo, menos artificial. La bata puede ser una cuestión de higiene sanitaria. Así lo entiendo. Pero, quizás sea por su color blanco; lo cierto es que, junto a las paredes, dan la imagen de distancia y asepsia, tan necesaria en ocasiones, pero tan inútil en otras.

Suerte de la planta, mi planta: Un Potus que lleva conmigo casi 4 años. Y ha crecido a mi lado. Ahora ya me rodea. A veces, cuando las personas vienen a consulta y comentan su tamaño, suelo bromear diciendo: "Un día cerrará sus ramas y me atrapará como un pulpo".